Intake formulier

    Contra-indicaties

    Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

    Hemofilie

    WelNiet

    Chronische huidziekte

    WelNiet

    Contactallergie

    WelNiet

    Diabetes

    WelNiet

    Immuunstoornis

    WelNiet

    Hart en vaatafwijking

    WelNiet

    Herpes zoster in het gelaat of ooit gehad

    WelNiet

    Ichtyose

    WelNiet

    Melanomen (huidkanker)

    WelNiet

    Keloïd

    WelNiet

    Omstandigheden die het resultaten van de pigmenten kunnen beïnvloeden.

    Ik heb hartproblemen

    JaNee

    Ik heb een verstoorde wondgenezing

    JaNee

    Ik ben onder behandeling voor kanker

    JaNee

    Ik heb psoriasis (ooit gehad)

    JaNee

    Ik heb een hoge bloeddruk

    JaNee

    Ik gebruik bloedverdunners

    JaNee

    Ik heb hepatitis of HIV

    JaNee

    Ik ben zwanger

    JaNee

    Ik geef borstvoeding

    JaNee

    Ik heb hyperventilatie

    JaNee

    Overige notificaties

    Ik ben bloed donor

    JaNee

    Ik ben allergisch voor

    Bij wenkbrauwbehandeling

    Ik heb alopecia

    JaNee

    Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad

    JaNee

    Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt

    JaNee

    Ik heb last van eczeem

    JaNee

    Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)

    JaNee

    Bij oogbehandeling

    Contactlenzen uit tijdens en de komende 24 uur na eyeliner pigmentatie

    Ik heb voornemens om plastische chirurgie te ondergaan

    JaNee

    Ik draag contactlenzen

    JaNee

    Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad

    JaNee

    Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt

    JaNee

    Ik heb last van eczeem

    JaNee

    Glaucoom (ogen)

    JaNee

    Oogcomplicaties door diabetes

    JaNee

    Herpes-simplex oogontsteking

    JaNee

    Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)

    JaNee

    Bij lipbehandeling

    Preventie zofirax op de lippen smeren 24 uur voorafgaande aan de lippen

    Ik heb last van koortsuitslag op mijn lippen

    JaNee

    Ik heb of ooit gehad lipkanker

    JaNee

    Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt

    JaNee

    Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad

    JaNee

    Ik heb last van eczeem

    JaNee

    Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)

    JaNee

    Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar gelezen:

    1. Nazorginstructie en algemene voorwaarden

    2. Prijslijst

    3. Risico's PMU

    4. Privacybeleid

    Alvorens met de behandeling is begonnen is besproken:

    • Hoe het resultaat zal zijn en is de kleur van het gekozen pigment besproken. De techniek zal ten alle tijden bepaald worden door de
      specialist.
    • De gepigmenteerde huid zal de eerste paar dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder zijn
    • Wij werken met een levende huid en met verschillende huidtypes (Denk aan vette huid, droge huid enz.) Hierdoor kunnen wij helaas geen
      garantie geven of er eventueel meerdere nabehandelingen nodig zijn. Voor elke nabehandeling worden kosten berekend.
    • Het verwachtingspatroon kan afwijken van het uiteindelijke resultaat.
    • Foto’s gemaakt tijdens de behandeling mogen alleen door E-Cosmetics by Esther gebruikt worden voor promotie doeleinden.

    Naam (volledig)

    Geboortedatum

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoon/Whatsapp

    Email

    Datum

    Handtekening

    Optioneel - jonger dan 18 jaar, dan handtekening en nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger

    Datum

    Handtekening

    Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichter van de GGD worden ingezien.

    De cliënt ontvangt een kopie van dit toestemmingsformulier (op aanvraag)

    Schrijf me in voor de nieuwsbrief van E-Cosmetics