Intake formulier

Intakeformulier

Contra-indicaties Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Hemofilie(Vereist)
Chronische huidziekte(Vereist)
Contactallergie(Vereist)
Diabetes(Vereist)
Immuunstoornis(Vereist)
Hart en vaatafwijking(Vereist)
Herpes zoster in het gelaat of ooit gehad(Vereist)
Ichtyose(Vereist)
Melanomen (huidkanker)(Vereist)
Keloïd(Vereist)
Omstandigheden die het resultaten van de pigmenten kunnen beïnvloeden.
Ik heb hart problemen(Vereist)
Ik heb een verstoorde wondgenezing(Vereist)
Ik ben onder behandeling voor kanker(Vereist)
Ik heb psoriasis (ooit gehad)(Vereist)
Ik heb een hoge bloeddruk(Vereist)
Ik gebruik bloedverdunners(Vereist)
Ik heb hepatitis of HIV(Vereist)
Ik ben zwanger(Vereist)
Ik geef borstvoeding(Vereist)
Ik heb hyperventilatie(Vereist)
Overige notificaties
Ik ben bloed donor(Vereist)
Bij wenkbrauwbehandeling
Ik heb alopecia(Vereist)
Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad(Vereist)
Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt(Vereist)
Ik heb last van eczeem(Vereist)
Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)(Vereist)
Bij oogbehandeling Contactlenzen uit tijdens en de komende 24 uur na eyeliner pigmentatie
Ik heb voornemens om plastische chirurgie te ondergaan(Vereist)
Ik draag contactlenzen(Vereist)
Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad(Vereist)
Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt(Vereist)
Ik heb last van eczeem(Vereist)
Glaucoom (ogen)(Vereist)
Oogcomplicaties door diabetes(Vereist)
Herpes-simplex oogontsteking(Vereist)
Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)(Vereist)
Bij lipbehandeling Preventie zofirax op de lippen smeren 24 uur voorafgaande aan de lippen
Ik heb last van koortsuitslag op mijn lippen(Vereist)
Ik heb of ooit gehad lipkanker(Vereist)
Ik heb de laatste 24 uur alcohol of aspirine gebruikt(Vereist)
Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad(Vereist)
Ik heb last van eczeem(Vereist)
Ik gebruik roaccutane (heb ik afgelopen 6 maanden gebruikt)(Vereist)
Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar gelezen:
  1. Nazorginstructie en algemene voorwaarden
  2. Prijslijst
  3. Risico's PMU
  4. Privacybeleid
Alvorens met de behandeling is begonnen is besproken:
  • Hoe het resultaat zal zijn en is de kleur van het gekozen pigment besproken. De techniek zal ten alle tijden bepaald worden door de specialist.
  • De gepigmenteerde huid zal de eerste paar dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder zijn
  • Wij werken met een levende huid en met verschillende huidtypes (Denk aan vette huid, droge huid enz.) Hierdoor kunnen wij helaas geen garantie geven of er eventueel meerdere nabehandelingen nodig zijn. Voor elke nabehandeling worden kosten berekend.
  • Het verwachtingspatroon kan afwijken van het uiteindelijke resultaat.
  • Foto’s gemaakt tijdens de behandeling mogen alleen door E-Cosmetics by Esther gebruikt worden voor promotie doeleinden.
Handtekening
Optioneel - jonger dan 18 jaar, dan handtekening en nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger
Handtekening
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichter van de GGD worden ingezien. De cliënt ontvangt een kopie van dit toestemmingsformulier (op aanvraag)
Schrijf me in voor de nieuwsbrief van E-Cosmetics